Los trastornos de la marcha en la enfermedad de Parkinson son uno de los síntomas más incapacitantes debido a la importante limitación de movilidad que produce y a la alta probabilidad de caídas que implica, además de otros problemas asociados.

Los trastornos de la marcha en el Parkinson van desde una mayor lentitud y un acortamiento de la longitud de los pasos, hasta la congelación de la marcha, que se caracteriza por una repentina incapacidad de dar un paso y/o de iniciar la marcha.

Esta enfermedad neurodegenerativa es debida principalmente a la degeneración de los ganglios de la base del cerebro y a la afectación de la transmisión de la Dopamina (Neurotransmisor), lo que implica, entre otras cosas, que exista una marcada dificultad en realizar movimientos y secuencias motoras automatizadas, como es el caso de la marcha.

El grupo de investigación formado por Nonnokes y colaboradores publicaron en 2019 este maravilloso estudio, en el que recopilaron numerosas estrategias que usan las personas afectadas por Parkinson para compensar los efectos producidos por la congelación de la marcha.

Estrategias compensatorias

1. 1. Uso de estímulos externos: este tipo de estrategias son las más utilizadas. Se basa en la utilización de estímulos auditivos, sensoriales o visuales para facilitar la secuencia motora de la marcha. Los estímulos visuales favorecen la producción del movimiento y corrigen la amplitud del paso, mientras que los estímulos auditivos facilitan la sincronización de la marcha y la coordinación de las extremidades.
      • Auditivos
        • Andar al ritmo de un metrónomo
        • Andar al ritmo de la música
      • Visuales
        • “Saltar de piedra a piedra”: dar los pasos de baldosa en baldosa, adoquín en adoquín, de piedra en piedra…
        • Usar un bastón del revés: usándolo con el mango hacia abajo para tratar de pasar el pie por encima con cada paso.
        • Guiar una pelota de futbol con los pies.
        • Patear algún objeto que se deslice por el suelo.
        • Imaginarse peldaños sobre los que caminar.
        • Usar un laser adaptado en las zapatillas, el bastón o el cinturón que se proyecte en el suelo y dar los pasos sobre él.
        • Patear una pelota atada a la mano con una cuerda.
        • Pasar el pie por encima del pie de otra persona para iniciar la marcha.
        • Pasar el pie por encima del otro pie para iniciar la marcha.
      • Sensoriales
        • Caminar mientras se bota una pelota de baloncesto o de tenis
        • Presionarse las sienes con los dedos índice antes de arrancar la marcha
        • Agarrarse el cinturón con las dos manos antes de arrancar la marcha
        • Caminar con un peso en cada mano
        • Caminar con pesos en los pies
   2. Uso de estímulos internos: debido a que gran parte de este trastorno se debe a la dificultad en realizar los movimientos automatizados, este tipo de estrategias ayudan a tomar conciencia de ese momento y a prestarle atención voluntariamente.
      • Darse a sí mismo una serie de autoinstrucciones.
      • Concentrarse en determinados aspectos de la marcha.
        • Concentrarse en cargar el peso entre las piernas.
        • Concentrarse en clavar adecuadamente el talón en cada paso.
      • Realizar movimientos que ayuden a “descongelar” la marcha.
        • Llevar los brazos detrás de la espalda antes de arrancar la marcha.
        • Tensar los músculos del tronco e inclinarse hacia atrás antes de arrancar la marcha.
        • Tensar los músculos de las piernas antes de arrancar la marcha.
   3. Imaginación de la marcha y observación de la acción: La imaginación humana tiene mucho poder, tanto es así que mientras nos imaginamos haciendo cualquier movimiento, se activan las mismas áreas del cerebro que cuando estamos realizando ese movimiento, es decir, para el cerebro es como si lo estuviésemos realizando de manera real. Este fenómeno también sucede cuando observamos a alguien haciendo un movimiento, gracias a nuestras neuronas espejo. Para las personas con enfermedad de Parkinson, implica que se puede ejercitar la marcha sin realizar movimiento alguno.
      • Observar atenta y conscientemente cómo camina otra persona, ya sea en video o presencialmente.
      • Concentrarse en imaginarnos a nosotros mismos realizando la secuencia de la marcha con el máximo detalle posible.
      • Estos ejercicios se pueden realizar sin movimiento durante unos minutos, o antes de intentar arrancar la marcha para facilitarla.
   4. Alterar el estado mental: Esta estrategia se basa en el fenómeno de cinesia paradójica, que se define como la habilidad repentina y transitoria de las personas con Parkinson de realizar movimientos que normalmente no pueden, cuando se enfrentan a un riesgo inmediato. El ejemplo más clásico es cuando personas con Parkinson que tienen dificultades en andar, pueden hacerlo perfectamente durante un terremoto. Obviamente, esta estrategia no se puede realizar en la vida diaria, pero explica que cuando hay un mayor nivel de activación y de motivación es probable que facilite la realización de los movimientos problemáticos. Además, hay que tener en cuenta que subir repentinamente el nivel de activación puede acarrear otros problemas como una mayor fatiga, mayor ansiedad, mareos o un aumento de la presión cardíaca (aspecto especialmente a considerar en casos de hipertensión). Aun así, hay ciertos ejercicios basados en este fenómeno que se pueden realizar:
      • Acercar o afrontar a un estímulo para la realización automática del movimiento
        • Movimiento de brazos: lanzar una pelota a la persona con Parkinson para que intente cogerla
        • Marcha: ir a coger algún objeto distante que se necesita en ese momento
      • Hacer movimientos como si se estuviese toreando
      • Caminar por un camino estrecho
      • Sentarse en el suelo, levantarse e intentar caminar
   5. Cambiar aspectos del balanceo: una de las características que contribuyen a la congelación de la marcha son las dificultades en cambiar adecuadamente la carga del peso de una pierna a otra durante la marcha. Este grupo de estrategias se basa en realizar unos ajustes posturales antes de iniciar la marcha para facilitar el balanceo. Estas estrategias son especialmente útiles para el inicio de la marcha y para los giros:
      • Realizar movimientos más amplios en los giros, para facilitar la coordinación entre el cambio de carga del peso y los pasos.
      • Usar una bicicleta de andar, sin pedales: esta estrategia permite dar pasos con más facilidad al eliminar la necesidad del balanceo.
      • Andar en el agua.
      • Cargar el peso sobre una de las piernas para iniciar la marcha con la otra.
      • Girar el cuerpo echando un brazo para delante para iniciar la marcha.
   6. Adoptar nuevas formas de caminar: El hecho de que la dificultad principal sea la de realizar movimientos automatizados, como la marcha, abre la posibilidad de aprender una nueva forma de andar, es decir, cambiar la secuencia de los movimientos a unos que no tengamos tan automatizados previamente. Estos son algunos ejemplos de nuevas formas de caminar que han desarrollado algunas personas con Parkinson:
      • Andar levantando las rodillas más de lo normal.
      • Andar como si se estuviese patinando sobre hielo.
      • Andar hacia atrás en vez de hacia delante.
      • Andar de lado (lo que también se llama marcha del cangrejo).
      • Desplazarse saltando.
      • Caminar pateando ligeramente un bastón o un palo.
      • Cruzar levemente las piernas mientras se anda.
      • Andar con pasos más largos.
      • Caminar deslizando los pies.
   7. Otras formas de usar las piernas para desplazarse: existe la posibilidad de que las personas con Parkinson presenten enormes dificultades para caminar y, sin embargo, que sean capaces de montar en bicicleta, de patinar o de practicar algún deporte como el badminton o el baloncesto.
      • Subir y bajar escaleras.
      • Correr.
      • Caminar con zancos.
      • Bailar.

Combinación y elección de estrategias de compensación

Todas las estrategias comentadas, se recogieron gracias al excelente trabajo de investigación realizado por los autores, en el que observaron las estrategias compensatorias que realizaban numerosas personas con Parkinson, que gracias a su gran capacidad de superación y de inventiva descubrieron ellos mismos junto con sus cuidadores la estrategia que mejor les funciona.

El impresionante valor de este trabajo radica en la obtención de una lista de estrategias que pueden servir a cualquier persona con Parkinson, para ir probando cuál es la estrategia, o la combinación de estrategias más adecuadas para su situación, ya sea por seguir estas indicaciones o por inspirar el desarrollo de un método nuevo que sea útil y beneficioso.

Referencia Bibliográfica
Nonnekes J, Růžička E, Nieuwboer A, Hallett M, Fasano A, Bloem BR. Compensation Strategies for Gait Impairments in Parkinson Disease: A Review. JAMA Neurol. Published online March 25, 2019. doi:10.1001/jamaneurol.2019.0033

Guillermo Garzo.

Neuropsicólogo de Atencis.